• چهارشنبه / ۲۲ اردیبهشت ۱۴۰۰ / ۱۴:۴۰
  • دسته‌بندی: همدان
  • کد خبر: 1400022215809
  • خبرنگار : 50237

چرا تحلیل درست و علمی از حوادث نمی‌شود؟

چرا تحلیل درست و علمی از حوادث نمی‌شود؟

ایسنا/همدان بارندگی شدید در شمال کرمان به وقوع سیلاب در منطقه راور و گلباف و قطع برق تعدادی روستا در این مناطق منجر می‌شود و بلافاصله بعد از این اتفاقات، گروه‌های عملیاتی به‌منظور برق‌دار کردن مناطق خاموش شده در همان ساعات اولیه به محل اعزام می‌شوند. با تشدید مجدد بارندگی، نیروهای عملیاتی در حال کار بر روی شبکه برق در سیلاب گرفتار و در این میان شش تن از کارکنان زحمتکش جان خود را از دست می‌دهند.

اما طبق معمول با گذشت تنها دو روز، این فاجعه تلخ کم‌کم به دست فراموشی سپرده می‌شود، همان‌گونه حادثه سقوط اتوبوس حامل دانشجویان شریف، حادثه سقوط اتوبوس سربازان پادگان صفر پنج کرمان, حادثه معدن زغال‌سنگ زمستان یورت آزادشهر، قطار نیشابور و ایستگاه هفت‌خوان، سیل شیراز، حادثه تالار مانگه‌شه‌و سقز، فاجعه پلاسکو، اتوبوس دانشجویان دانشگاه آزاد، فاجعه پرواز شماره ۳۷۰۴ هواپیمایی آسمان به مقصد یاسوج، زلزله ورزقان و سرپل و ذهاب و ... از خاطره‌ها محو شدند، بدون اینکه کوچک‌ترین ردپایی از آنها در ارتقاء سطح ایمنی کشور باقی بماند.

اینها بخشی از یادداشت استاد گروه مهندسی بهداشت حرفه ای و ایمنی کار دانشگاه علوم پزشکی ابن سینای همدان درباره وضعیت بهداشت و ایمنی و تکرار شدن پی در پی حوادث است بنابراین ایسنا بر آن شد تا مصاحبه ای در این زمینه ترتیب دهد.

استاد گروه مهندسی بهداشت حرفه ای و ایمنی کار دانشگاه علوم پزشکی همدان در این‌باره در گفت‌وگو با ایسنا، اظهار کرد: انسان مهمترین منبع سازمان ها و شرکت ها بوده و در کنوانسیون ریو هم مطرح شده که انسان به عنوان یک نیروی مولد و سازگار با محیط اصل اول توسعه است و بدون آن عملاً تمام امور بی‌خود و بی‌فایده است.

دکتر ایرج محمدفام با بیان اینکه در محیط کار و زندگی عواملی وجود دارند که سلامتی افراد را به اشکال مختلف تهدید می کنند، افزود: عوامل بیماری زا نیز یکی از این موارد بوده و افراد به علت عوارض شیمیایی موجود در محیط کار دچار بیماری می شوند که اثر این عوارض معمولاً در بلندمدت مشخص خواهد شد و به علت اهمیت انسان و وجود این خطرات از همان ابتدا اصولی برای بهداشت و ایمنی و کاهش آسیب در محیط کار و زندگی طراحی شده است.

وی با بیان اینکه در حوزه حوادث و ایمنی دو دیدگاه وجود دارد، اضافه کرد: دیدگاه اول که متأسفانه امروزه در بین بعضی مدیران حاکم شده این است که اتفاق، حادثه و بیماری نرمال و طبیعی بوده و به عنوان مثال اگر از اتومبیل استفاده می شود رخ دادن آتش سوزی و تصادف طبیعی است و دیدگاه دوم در مقابل نظر اول وجود دارد.

محمدفام با بیان اینکه طبق دیدگاه دوم سازمان هایی خوب هستند که در مکان های محتمل برای رخ دادن حوادث بتوانند جلوی اتفاقات فاجعه بار را بگیرند، ادامه داد: برای جلوگیری و کاهش حوادث و سوانح در محیط کار از بدو تاریخ اصولی راهبردی و مهندسی طراحی و قانونگذاری شده و آموزش های فراوانی در این زمینه صورت گرفته و هنوز هم اقداماتی برای گسترش این اصول در دنیا و کشورهای توسعه یافته انجام می شود.

وی بیان کرد: طبق نتایج و بررسی ها هنوز آثار و پیامدهای این اتفاقات در ایران فهمیده نشده و نمی دانند که حوادث تا چه حد می توانند به کشور خسارت وارد کنند بنابراین معمولاً تحلیل ها عمقی نبوده و به جای اینکه تحقیقات لازم برای مشخص شدن دلایل حادثه انجام شود تا در آینده مشابه آنها رخ ندهد به فکر پرداخت هزینه کفن و دفن و رسیدگی به خانواده متوفی هستند و این اقدامات بد محسوب نمی شوند اما راه حل رفع حوادث نیستند.

استاد گروه مهندسی بهداشت حرفه ای و ایمنی کار دانشگاه علوم پزشکی ابن سینا با بیان اینکه نخستین کار در زمینه رفع حوادث این است که به جای پیدا کردن مقصر، علل حادثه ریشه یابی شود، گفت: صدها علت باعث رخ دادن حادثه می شوند که باید این عوامل یافت شود تا بتوان در زمینه رفع اکثر آنها اقداماتی انجام داد.

وی تصریح کرد: داده های حوادث رانندگی در کشور وضعیت را از نظر اقتصادی و انسانی فاجعه بار نشان می دهند و تا زمانی که جاده ها به این شکل باشند این وضعیت وجود دارد و اگر به علت تحریم نمی توان جاده ها را اصلاح کرد اما با ایمن بودن خودروها یا جانمایی درست تابلوهای راهنمایی و رانندگی می توان این حوادث را کاهش داد.

محمدفام با بیان اینکه باید تحلیل درست و به موقعی از حوادث انجام شود اما متأسفانه حادثه بیمارستان تهران، اتوبوس دانشگاه آزاد و بسیاری از اتفاقات دیگر در کشور به درستی تحلیل نشدند، مطرح کرد: باید یک تیم از طرف سازمان های مربوطه حوادث را تحلیل کنند اما این تیم ها معمولاً مستقل نبوده و نمی توانند تحلیل درست و نظر واقعی را اعلام دارند بنابراین در ابتدا باید یک تیم تحلیل مستقل ملی ایجاد شود که هیچ ترسی نداشته باشد و بتواند به درستی و صادقانه حادثه را تحلیل و ریشه یابی کند.

وی با بیان اینکه در حال حاضر تحلیل علمی و درستی از حوادث انجام نمی شود و در زمینه بحران نیز همین مشکلات وجود دارد، افزود: در ایمنی یک اصل وجود دارد که به آن سازمان های با قابلیت اطمینان بالا گفته می شود که خصوصیاتی برای این سازمان ها تعریف می کند و یکی از خصوصیات سازمان های با قابلیت اطمینان بالا این بوده که کار به کاردان سپرده می شود و در حال حاضر ممکن است افراد فعال در حوزه ایمنی و HSE افراد مؤمن و متقی باشند اما دانش و تجربه لازم برای این کار را ندارند؛ به عنوان مثال همه برای کوتاهی مو به آرایشگر مراجعه می کنند و سراغ متخصص مغز و اعصاب نمی روند چراکه تخصص انجام این کار را ندارد.

محمدفام نبود تحلیل های درست اقتصادی را از دلایل اصلی وضعیت کنونی ایمنی کشور برشمرد و بیان کرد: طبق تحلیل های انجام شده در کشور های پیشرفته ۴ درصد تولید ناخالص داخلی صرف این حوادث می شوند که ایران وضع نامناسبی در مقایسه با این آمار در دنیا دارد و تنها هزینه حوادث جاده ای در ایران حدود ۸ درصد تولید ناخالص داخلی است که طبق یک حساب و کتاب ساده مشخص می شود این حوادث جاده ای بیش از تحریم ها به کشور خسارت می‌زنند.

استاد گروه مهندسی بهداشت حرفه ای و ایمنی کار دانشگاه علوم پزشکی ابن سینا با بیان اینکه حادثه و ایمنی به جزء بحث انسانی و اخلاقی یک بُعد اقتصادی نیز دارد و اگر به آن توجه نشود زندگی افراد در معرض خطر قرار می گیرد، اضافه کرد: اصل اساسی برای بقای سازمان ها به حداکثر رساندن سود نیست، به حداقل رساندن خسارت هاست که متأسفانه در کشور ما خسارت و خروجی های زیادی وجود دارد.

محمدفام با تأکید بر ورود افراد متخصص و دارای تجربه کافی در این حوزه اعلام کرد: متأسفانه اکنون فاجعه ها و حوادث در کشور زیاد و خسارت بار شده است و باید سریعاً اقدامات مؤثری در این زمینه صورت گیرد و برای حل این مشکل باید یک سازمان متولی برای ایمنی و بهداشت در محیط کار مشخص شود.

وی با بیان اینکه در زمینه بهداشت و ایمنی سازمان متولی در کشور وجود ندارد، گفت: در مباحث ایمنی وزارت بهداشت، وزارت کار، هلال احمر، سازمان مدیریت بحران و وزارت کشور وارد می شوند اما هیچ کس جوابگو نیست بنابراین باید یک سازمان متولی با حضور افراد خبره و باتجربه برای این کار تشکیل شود تا اوضاع به سمت بهبود حرکت کند.

محمدفام با بیان اینکه ایمنی و بهداشت در محیط کار به صورت پراکنده اجرا می شود، ادامه داد: اصول ایمنی و بهداشت در یک سازمان به صورت خیلی خوب رعایت شده و در سازمان دیگر صفر بوده و حداقل ها نیز رعایت نمی شوند بنابراین اصول ایمنی به صورت یک دست در کشور اجرا نشده و قواعد حاکم در این زمینه مشخص نیست که اگر سازمان ها این اصول را رعایت نکردند به کدام سازمان باید پاسخگو باشند.

استاد گروه مهندسی بهداشت حرفه ای و ایمنی کار دانشگاه علوم پزشکی ابن سینا بیان کرد: آمار درستی از کشته شدگان حوادث کار کشور در دسترس نیست چراکه هر بخش یک آمار ارائه می دهد و داده های پراکنده ای در دست است و در مقایسه با کشورهای دیگر بحث ایمنی و بهداشت در ایران بسیار جای کار دارد.

محمدفام با بیان اینکه در بخش حوادث جاده ای داده های کامل تری وجود دارد، خاطرنشان کرد: سازمان پاسخگو در محیط های شغلی برای بهداشت و ایمنی وجود ندارد و استنادات براساس مشاهدات میدانی است.

وی گفت: در سایت سازمان جهانی کار داده ها و آمار حوادث شغلی بسیاری از کشورها قابل مشاهده است اما ایران در این زمینه داده ای منتشر نمی کند چراکه برخی مسئولان می اندیشند اعلام حادثه و آمار آن برای کشور بد است در حالیکه رخ دادن حادثه بد نیست و امکان به صفر رسیدن حادثه وجود ندارد و چیزی که بد محسوب می شود، تکرار حادثه است.

محمدفام مطرح کرد: بعد از آتش گرفتن پلاسکو تیمی مأمور بررسی حادثه شده و گزارشی نیز ارائه کردند اما در پاساژها تغییر ایجاد نشد یا وقتی در تهران بیمارستان آتش گرفت و بیش از ۲۰ نفر فوت کردند، حداقل انتظار می رفت بعد از بررسی عوامل برای رفع این موارد در  بیمارستان ها اقدامی صورت گیرد اما متأسفانه این کار هم انجام نشد.

وی با بیان اینکه در سال گذشته افراد زیادی در سیل جان خود را از دست دادند و اگر این حادثه به درستی تحلیل شده و علت ها رفع می شدند اکنون شش نفر جان خود را از دست نمی دادند، گفت: سازمان متولی برای پیگیری علل حوادث و حل آنها وجود ندارد و هر سازمانی برای خود کار می کند که با ادامه این وضعیت امور بهتر نخواهد شد و حوادث پی در پی تکرار می شوند.

استاد گروه مهندسی بهداشت حرفه ای و ایمنی کار دانشگاه علوم پزشکی ابن سینا اظهار کرد: یکی دیگر از اصول ایمنی این است که شرکت ها و سازمان ها باید اتفاقات بد را شناسایی کرده و برای آن برنامه ریزی داشته باشند که از دیدگاه ایمنی به این موارد شرایط اضطراری گفته می شود و شرکت ها باید شرایط اضطراری را بدانند که در این حوزه نیز ضعف هایی وجود دارد و شرکت ها باید یک بار دیگر این شرایط اضطراری را شناسایی و مرور کنند تا بتوانند در هنگام اضطرار مدیریت بحران داشته باشند.

محمدفام با بیان اینکه مدیریت بحران، شرایط اضطراری و ایمنی باید به افراد خبره سپرده شود، تأکید کرد: بحث های HSE و ایمنی، مباحث جناح بندی و سیاسی نیستند و اگر اتفاقی بیفتد همه تحت تأثیر قرار می گیرند و باید حداقل در حوزه HSE کار را به کسی بسپارند که بداند بحران را مدیریت کند، در غیر این صورت فاجعه رخ خواهد داد.

ادامه یادداشت بدین شرح است: بدون شک حادثه فوق نه حادثه اول در نوع خود و نه آخرین آن خواهد بود، بروز بارندگی شدید، قطع جریان برق و اعزام گروه‌های عملیات فرأیند معمولی است که نه گستره جغرافیایی خاص و نه محدوده زمانی مشخص می‌شناسد. این حادثه در اردیبهشت در استان کرمان رخ داد و می‌تواند در مردادماهی در مازندران، در مهرماهی در استان آذربایجان شرقی، در دی‌ماهی در استان خوزستان، در اسفندماهی در استان فارس و ... نیز تکرار شود بنابراین لازم است در شرکت مادر تخصصی توانیر و شرکت توزیع برق کرمان حادثه فوق با حوصله کامل، با رویکرد تقصیرمحوری، نه مقصرمحوری و با بهره‌گیری از انواع روش‌های روزآمد به‌صورت جامع تحلیل شود و نتایج آن در اختیار سایر شرکت‌های مرتبط قرار گیرد.

به همه شرکت های مشابه در همه استان های کشور توصیه می کنم با توجه به امکان بروز چنین حادثه ای در هر کجای ایران، با استفاده از انواع تکنیک های مدرن به شناسایی و ارزیابی ریسک خطر یادشده اقدام کنند. در این راستا استفاده از ابزارهای نظیر Fault Tree Analysis و Bow Tie Analysis می تواند مفید واقع شود.

به همه شرکت‌های مشابه توصیه می‌کنم در صورتی‌که شرایط اضطراری شرکت‌های خود را شناسایی و اقدام به Emergency Response Plans مرتبط کرده‌اند، موارد یاد شده به‌دقت مورد بازنگری قرار داده شود. با توجه به موقعیت جغرافیایی و سوابق بارش‌های شدید و سیلاب‌های فصل در استانی نظیر کرمان بعید می‌دانم که همکارانم در واحدهای HSE سیل و سیلاب‌ها را جزء شرایط اضطراری خود پیش‌بینی نکرده و ERPهای مرتبط را تهیه نکرده باشند و اگر در این زمینه اقدامی نکرده‌اند در اسرع وقت اقدامات لازم را انجام دهند.

تجارب بیش از دو دهه همکاری بنده با شرکت‌های مشابه در سطح کشور نشان می‌دهد یکی از دلایل بروز این‌گونه حوادث، ضعف در فرهنگ ایمنی پرسنل از جمله مدیران ارشد و به ویژه در دیمانسیون «اولویت تولید و ادامه فعالیت بر ایمنی» است. وجود ضعف در این بُعد باعث می‌شود که مدیران و پرسنل براساس باورهای ایثارگرانه و گاهی تحت تأثیر فشارهای خارج سازمانی دست به اقداماتی متهورانه، ماجراجویانه و ریسک‌پذیری بالا بزنند. در همین راستا پیشنهاد می‌کنم وضعیت فرهنگ ایمنی خود را سنجیده و ضمن شناسایی نقاط قابل‌بهبود خود برای ارتقاء آنها برنامه‌ریزی کنند.

بارها تأکید کرده‌ام که صنعت برق به علت چهار خصوصیت اصلی استفاده از نیروی فوق‌العاده خطرناک برق، کار مداوم در ارتفاع و استفاده فراوان از خودرو به همراه شرایط اضطراری فراوان نظیر لزوم عملیات در یخبندان، باد، باران و برف شدید، وجود فشارهای فراوان مثلاً برای بهره‌برداری از یک پست در یک ایام خاص از یک‌طرف و ضرورت اقدام در چنین شرایطی از طرف دیگر، جزء پرریسک ترین صنایع در همه جای دنیا محسوب می‌شود.

انتهای پیام

  • در زمینه انتشار نظرات مخاطبان رعایت چند مورد ضروری است:
  • -لطفا نظرات خود را با حروف فارسی تایپ کنید.
  • -«ایسنا» مجاز به ویرایش ادبی نظرات مخاطبان است.
  • - ایسنا از انتشار نظراتی که حاوی مطالب کذب، توهین یا بی‌احترامی به اشخاص، قومیت‌ها، عقاید دیگران، موارد مغایر با قوانین کشور و آموزه‌های دین مبین اسلام باشد معذور است.
  • - نظرات پس از تأیید مدیر بخش مربوطه منتشر می‌شود.

نظرات

شما در حال پاسخ به نظر «» هستید.